اطلاعات بيماري

کهیر و آنژیوادم (Hives and angioedema)

کهیر که به نام اورتیکاریا نیز خوانده می شود یک واکنش پوستی آلرژیک است که باعث بروز تورم های به شدت خارش دار می شود و به شکل لکه های کوچک تا بزرگ با قطر چند سانتی متر می باشد. غذاهای خاص، داروها و سایر مواد می تواند باعث واکنش آلرژیک در فرد و بروز کهیر شود.
آنژیوادم نیز نوعی واکنش آلرژیک است که لایه های عمقی تر پوست را تحت تاثیر قرار داده و ایجاد تورم اغلب اطراف چشم ها و لب ها می کند. در بیشتر موارد، کهیر و آنژیوادم بی خطر بوده و هیچگونه علامت دائمی باقی نمی گذارد، حتی درصورتی که درمانی انجام نگرفته باشد.
رایج ترین درمان برای کهیر و آنژیوادم درمان با آنتی هیستامین است. آنژیوادم گاه علائم جدی چون تورم حلق یا زبان و بسته شدن راه هوایی دارد و می تواند تهدیدکننده زندگی باشد.

دلایل:

به نظر می‌رسد مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک زمینه‌ای کهیر و آنژیوادم مشابه باشند: آزاد شدن هیستامین و دیگر واسطه‌ها از ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها. تفاوت این دو در این است که اگر ماست‌سل‌ها در درم سطحی باشند به کهیر می‌انجامد و اگر در درم عمقی‌تر و بافت‌های زیرجلدی باشند باعث ایجاد آنژیوادم می‌گردد.
کهیر و آنژیوادم علل مختلفی دارند از جمله:

غذاها: بسیاری از غذاها می توانند در افراد حساس ایجاد واکنش های آلرژیک کنند. از جمله ماهی، بادام زمینی، آجیل، تخم مرغ و شیر، توت فرنگی و گوجه فرنگی.
داروها: تقریبا هر دارویی ممکن است کهیر یا آنژیوادم ایجاد کند. اما شایع ترین داروها پنی سیلین، آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن و داروهای فشار خون است.
آلرژن های شایع: مواد دیگری که می تواند کهیر و آنژیوادم ایجاد کند شامل گرده گل، پوسته بدن حیوانات، لاتکس و نیش حشرات است.
عوامل محیطی: بعنوان مثال گرما، سرما، نور خورشید، آب، فشار بر روی پوست، استرس های حسی و ورزش می توانند عامل محرک باشند.
بیماری های زمینه ای: کهیر و آنژیوادم گاهی در پاسخ به دریافت خون، اختلالات سیستم ایمنی مثل لوپوس، برخی انواع سرطان مثل لنفوم، بیماریهای تیروئیدی خاص و عفونت های باکتریایی یا ویروسی مثل هپاتیت، اچ.آی.وی، سیتومگالوویروس و ویروس اپشتین بار اتفاق می افتند.
ژنتیک: آنژیوادم ارثی شکلی نادر از این بیماری است که به فرد ارث می رسد. علت آن غلظت کم یا عملکرد غیرعادی پروتئین های خونی خاص در فرد است که در نحوه عملکرد صحیح سیستم ایمنی بدن نقش دارند.

مراقبت:

اساس درمان پرهیز از محرک‌های شناخته شده است. همچنین توصیه می‌شود که بیماران از مصرف آسپیرین، الکل و احتمالا داروهای ضد التهاب غیر استروییدی(NSAIDs) پرهیز کنند، زیرا این‌ها ممکن است علایم کهیری را تشدید نمایند. در صورتی که پرهیز غیرممکن باشد یا محرکی شناسایی نشود یا با وجود پرهیز باز هم تسکین علایم لازم باشد، داروهای ضدهیستامین خط اول به شمار می‌روند. در صورتی که آنتی‌هیستامین‌های خط اول کافی نباشند، می‌توان از انواع داروهای دیگر استفاده نمود.

علایم حاد

داده‌های مربوط به درمان کهیر حاد پراکنده هستند؛ بیشتر داده‌های موجود مربوط به درمان کهیر مزمن می‌باشند. با وجود این بلاکرهای هیستامین H2 درمان خط اول برای کهیر حاد به شمار می‌روند. اینها عبارتند از داروهای نسل دوم مثل لوراتادین، دسلوراتادین، فکسوفنادین، سیتریزین و لووستیریزین که با دوزهای استاندارد نسبتا غیر آرام بخش هستند و یک بار در روز مصرف می‌شوند. آنتی هیستامین‌های نسل اول مثل دیفن‌هیدرامین، هیدروکسی‌زین، کلرفنیرامین و سیپروهپتادین اثر سریع‌تری داشته، برخی از آنها انواع غیرخوراکی دارند ولی نیازمند دوزهای با فواصل کمتر و دارای عوارض جانبی بیشتری از جمله خواب‌آلودگی، کاهش زمان واکنش، منگی، گیجی، اختلال تمرکز و کاهش عملکرد روانی-حرکتی هستند. بیماران سالمند ممکن است به این عوارض مستعدتر باشند.
به خاطر وضعیت عوارض جانبی و نیمه عمر آثار آنتی‌هیستامینی این داروها، آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم به عنوان دارو درمانی ابتدایی توصیه می‌شوند. البته کارآزمایی‌های بالینی سر‌به‌سر آن قدر نیستند که با توجه به دامنه پاسخ افراد به یک داروی خاص به وضوح بتوان گفت آنتی‌هیستامینی بر دیگری ارجح است. در صورت شدیدتر بودن علایم، می‌توان از بلوکرهای H1 نسل اول به خاطر شروع اثر سریع‌تر یا وجود انواع وریدی آنها استفاده نمود. پیش‌از شروع درمان باید در مورد عوارض جانبی روانی- حرکتی با بیمار صحبت کرد.
معلوم شده است که اضافه کردن بلوکرهای هیستامین H2 به درمان با بلوکرهای H1 فواید کمی برای علایم حاد دارد. مسدود کننده‌های H2 عبارتنداز سایمتیدین، فاموتیدین و رانیتیدین. داده‌های محدود حاکی از آن هستند که اضافه کردن کورتیکواستروییدها به آنتی‌هیستامین‌ها ممکن است باعث بهبود و رفع سریع‌تر علایم گردد؛ به این ترتیب می‌توان پردنیزون یا پردنیزولون (1-5/0 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در روز) را برای 7-3 روز، معمولا با کاهش تدریجی دوز و به خصوص برای بیماران دچار علایم شدید، اضافه نمود.
درمان آنژیوادم حاد عمدتا مشابه کهیر است هرچند ممکن است کورتیکواستروییدها بیشتر توصیه شوند. البته آنژیوادم حنجره و آنژیوادم وسیع زبان به دلیل خطر انسداد راه هوایی اورژانس پزشکی به شمار می‌روند و نیازمند اپی‌نفرین داخل عضلانی و کنترل راه هوایی هستند. به بیمارانی که دچار آنژیوادمی بوده‌اند که راه هوایی را تهدید کرده است، باید اتوانژکتور اپی‌نفرین به تعداد کافی تجویز کرد تا به صورت مناسب یکی برای منزل، محل کار یا مدرسه و اتومبیل خود داشته باشند.

کهیر مزمن

یک رویکرد گام‌به‌گام به درمان کهیر ایدیوپاتیک مزمن، بر اساس راهکارهای درمانی منتشر شده، در شکل 9 نشان داده شده است. آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم درمان خط اول به شمار می‌روند. برای کنترل بهتر علایم، دارو باید به صورت روزانه و نه در صورت نیاز دوزبندی شود. راهکارهای درمانی حاکی از آن هستند که اگر دوزهای معمول موفقیت‌آمیز نباشند، گام بعدی افزایش دوز به 4-2 برابر دوز معمول است. احتمال عوارض جانبی در دوزهای بالاتر بیشتر است که این امر باید با بیماران در میان گذاشته شود.
اگر علایم کنترل نشوند، چند گزینه وجود دارد. بیمار می‌تواند یک بلوکر H1 نسل دوم متفاوت مصرف کند و درصورت نیاز تنظیم دوز شود. به خصوص در شب می‌توان آنتی‌هیستامین‌های نسل اول را اضافه نمود هرچند داده‌های کمی در مورد اثر بخشی این رژیم ترکیبی منتشر شده است. می‌توان بلوکرهای H2 را اضافه کرد و معلوم شده است که در صورت استفاده در ترکیب با بلوکرهای H1 حداقل اندکی مفیدند. گاهی از یک دوره 10-3 روزه کورتیکواسترویید خوراکی با کاهش تدریجی دوز (پردنیزون یا پردنیزولون تا یک میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) استفاده می‌شود تا علایم کنترل شوند هر چند کورتیکواستروییدها به طور مستقیم از باز شدن گرانول‌های ماست‌سل‌ها پیشگیری نمی‌کنند و به خاطر عوارض جانبی مصرف درازمدت توصیه نمی‌شود.

داده‌هایی در مورد اثربخشی آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین از جمله مونتلوکاست و زفیرلوکاست در درمان کهیر ایدیوپاتیک مزمن، به خصوص در بیماران دچار کهیر سرمایی یا عدم تحمل به داروهای ضد التهاب غیر استروییدی، وجود دارد و اگر داروهای خط اول ناکافی باشند، می‌توان یک آنتاگونیست گیرنده لکوترین را اضافه نمود. خواص آنتی‌هیستامینرژیک H1 ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای دوکسپین قابل ملاحظه است و در چند کارآزمایی تصادفی شده شاهددار کوچک معلوم شده که برای کهیر موثر است ولی این دارو نیز آرام بخش بوده، عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک و نیز احتمالا عوارض جانبی مربوط به آریتمی قلبی دارد. این گزینه‌های دارو درمانی مختلف را می‌توان جداگانه و یا به صورت متوالی اضافه نمود تا علایم کنترل شوند.
اگر باز هم علایم به طور کافی کنترل نشوند، داروهای خط دوم از جمله سیکلوسپورین، سولفاسالازین، هیدروکسی کلروکین، تاکرولیموس و داپسون فوایدی را نشان داده‌اند. البته، بسته به سطح راحتی پزشک و تجربه وی درمورد تجویز این داروها، ممکن است ارجاع به یک فوق تخصص برای تجویز آنها ارجح باشد. پس‌از کنترل کافی علایم، پیش‌از در نظر گرفتن کاهش دوز و قطع داروها بیماران باید حداقل 3 ماه تحت رژیم درمانی (غیر از کورتیکواستروییدها) باقی بماند.

علائم:

کهیر با تورم‌های برجسته بشدت خارش‌دار با حدود مشخص (ادم پوست سطحی) که قطر تیپیک آنها 2-1 سانتی‌متر است، مشخص می‌گردد هرچند اندازه آنها می‌تواند متفاوت باشد و ممکن است به هم بپیوندند؛ آنها می‌توانند کم‌رنگ تا قرمز پررنگ نیز به نظر برسندم
کهیر می‌تواند با یا بدون آنژیو‌ادم رخ دهد که عبارت است از واکنشی پوستی شبیه به کهیر که لایه های عمقی تر پوست را تحت تاثیر قرار می دهد و ممکن است دردناک و گرم باشد. آنژیوادم و کهیر می توانند با هم یا جداگانه بروز کنند. این بیماری می‌تواند باعث اختلال شدیدی در کار، مدرسه و کارهای منزل گردد. هرچند کهیر و آنژیوادم به طور معمول خوش‌خیم و خود محدود شونده هستند، می‌توانند علایم آنافیلاکسی باشند یا ممکن است نشانگر یک اورژانس پزشکی یا به ندرت بیماری زمینه‌ای مهمی باشند.

کهیر می‌تواند در هر بخشی از پوست رخ دهد. این ضایعات گرد تا چند شکلی هستند و می‌توانند به سرعت رشد کرده، به هم بپیوندند. آنژیوادم عمدتا صورت، لب‌ها، دهان، راه هوایی فوقانی و اندام‌ها را مبتلا می‌نماید ولی می‌تواند در محل‌های دیگر نیز رخ دهد. در هر دو وضعیت، شروع علایم سریع بوده، معمولا ظرف چند دقیقه رخ می‌دهد. ضایعات کهیری منفرد معمولا ظرف 24 ساعت بدون درمان بهبود می‌یابند هرچند آنژیوادم ممکن است تا 72 ساعت طول بکشد. معمولا پس از رفع علایم به استثنای خراشیدگی‌های احتمالی ناشی از خارش، ضایعه‌ای باقی نمی‌ماند.

کهیر، با یا بدون آنژیوادم، را می‌توان به دو دسته حاد و مزمن طبقه‌بندی کرد. در کهیر حاد هرچند تورم‌های منفرد ظرف چند ساعت رفع می‌شوند، بسته به علت ممکن است تا 6 هفته بعد عود کنند. در کهیر مزمن، حملات عود بیش‌از 6 هفته در بیشتر روزها رخ می‌دهند. در بدو مراجعه غالبا معلوم نمی‌شود که کدام موارد به سمت کهیر مزمن پیشرفت می‌کنند. کهیر در تمام طیف‌های سنی رخ می‌دهد و شیوع آن در عموم جمعیت در طول عمر حدود 20 است و نوع مزمن 1 جمعیت را مبتلا می‌کند.