سل استخوان و مفصل (Bone and joint Tuberculosis)

بیماری سل یا توبرکولوز Tuberculosis از جمله قدیمی ترین بیماری های شناخته شده انسان است. در مومیایی های مصری شواهدی از این بیماری بدست آمده است.

بیماری سل در افرادی که سطح رفاه اقتصادی و اجتماعی پایینتری دارند بیشتر دیده میشود. در مراکز پر جمعیت، افراد مبتلا به سوء تغذیه بیشتر دیده میشود. زایمان های مکرر در زنان، ابتلا به دیایت و ضعف سیستم ایمنی در اثر بیماری هایی مانند دیابت میتواند زمینه ابتلا به بیماری سل را مساعد کند.

درگیری استخوان ها و مفاصل در بیماری سل همیشه ثانویه به ابتلا ریوی، ابتلاء غدد لنفاوی و یا بدنبال سل کبد یا کلیه است. به زبان دیگر در بیماری که سل دستگاه حرکتی دارد اول جای دیگری از بدن گرفتار شده و سپس بیماری به سیستم اسکلتی سرایت کرده است.

تشخیص:

اکثر بیماران مبتلا به سل دچار کم خونی میشوند. در این بیماران بخصوص در مراحل شدید بیماری ممکن است آزمایش خونی ESR مثبت شود.
در بررسی مایع مفصلی این بیماران تعداد گلبول های سفید تک هسته ای افزایش یافته مقدار پروتئین مایع مفصلی زیاد شده و قند آن کاهش میابد.
بندرت ممکن است در آزمایشگاه بتوان باسیل سل را در مایع مفصلی با میکروسکوپ دید ولی در صورت وجود حتی تعداد کمی باسیل سل در مایع مفصلی میتوان با کشت دادن مایع مفصلی تعداد آنها را افزایش داده و در صورت وجود کشف کرد. تست پوستی مانتو در این بیماران در ۷۵ درصد موارد مثبت میشود.
بهترین روش اثبات سل، نمونه برداری از بافت مبتلا و سپس کشف باسیل سل در آن است. امروزه با استفاده از روش های Polymerase Chain Reaction PCR میتوان راحت تر وجود باسیل سل در بافت های گرفتار را تشخیص داد.
در رادیوگرافی بیماران مبتلا به سل سیستم اسکلتال کم شدن تراکم استخوان و کاهش فاصله مفصلی و پس از مدتی تخریب مفصل و ایجاد کیست های استخوانی دیده میشود.

همکاران عزیز بایستی توجه نمایند:
  • شروع بیماری تدریجی است
  • ضایعات سلی در احشاء دیگر بدن نیز ممکن وجود داشته باشند.
  • افراد دیگر فامیل نیز ممکن است مبتلا شوند.
  • غالبا یک مفصل را مبتلا می کند. در صورتی که با التهاب تنها یک مفصل مواجه شدید در درجه اول به سل مشکوک شوید تا خلاف آن ثابت شود.

دلایل:

عامل بیماری سل باکتری خاصی است که به آن باسیل کخ (کخ نام دانشمندی است که اولیت بار این میکروب را کشف کرد) یا مایکوباکتریوم توبرکولوزیس Mycobacterium tuberculosis میگویند.
دو نوع باسیل کخ وجود دارد نوع انسانی و نوع گاوی. مبتلا شدن به نوع گاوی بیماری سل از راه گوارشی (خوردن مواد غذایی آلوده به میکروب) و ابتلا به نوع انسانی از راه تنفسی است. تشخیص قطعی عفونت سلی وقتی داده میشود که پزشک بتواند باسیل سل را در بافت بیمار کشف کند ولی این همیشه امکانپذیر نیست.

سل میتواند ستون مهره و مفاصل ران، پا، آرنج، دست و شانه را گرفتار کند. انتشار میکروب از کانون اولیه بیماری به استخوان از راه جریان خون است بطور مثال بیمار میتواند ابتدا به سل ریوی مبتلا شود و سپس باسیل از راه جریان خون به استخوان منتقل شده و در آن رشد و تکثیر پیدا کند.
در هر صورت میکروب سل به هر قسمت از سیستم اسکلتی که وارد شود میتواند از طریق مجاورت قسمت های دیگر سیستم را هم گرفتار کند. پس در این بیماری درگیری استخوان و مفصل در بسیاری اوقات با هم ایجاد میشود. ممکن است ابتدا استخوان یا مفصل گرفتار شود ولی بعد از مدتی عفونت به قسمت دیگر هم سرایت میکند.
بعد از اینکه باسیل سل به دستگاه تنفس یا گوارش وارد شد به غدد لنفاوی اطراف آنها میرود. میکروب ممکن است از این غدد لنفاوی از راه جریان خون به استخوان ها و مفاصل برسد و یا ممکن است سالها در غدد لنفاوی بصورت خاموش باقی بماند و با کم شدن سیتم دفاع ایمنی بدن دوباره قدرت گرفته و از غدد لنفاوی به استخوانها سرایت کند.
در سیستم اسکلتی، میکروب سل میتواند بافت پرده سینوویال مفصل را گرفتار کند که در نتیجه آن مایع مفصلی افزایش پیدا کرده و مفصل متورم میشود. سپس بافت سینوویال عفونی شده رشد کرده و روی غضروف را گرفته و آن را بتدریج از بین میبرد.
شروع سل دستگاه اسکلتی ممکن است از استخوان یا از مفصل و یا از بافت سینوویال بورس ها یا بافت سینوویال تاندون ها باشد ولی شروع از هر بافتی باشد بافت های دیگر هم گرفتار میشوند و بعد از مدتی مشخص نمیشود شروع عفونت از کدام بافت بوده است.
بایستی توجه داشته باشید که این بیماری با پیشرفت علم پزشکی تبدیل به بیماری نادری شده است و در کشورهای پیشرفته بندرت دیده می شود و در صورتی که تغذیه مناسب داشته باشید و اصول بهداشتی را رعایت نمایید تا حدود زیادی راه ابتلا به بیماری سل استخوان را بسته اید.

مراقبت:

اساس درمان سل استفاده از آنتی بیوتیک ها است. معمولا از چند داروی آنتی بیوتیکی بطور همزمان استفاده میشود. متداول ترین این داروها ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول، پیرازینامید و استرپتومایسین هستند.
معمولا چند تا از این داروها بمدت حداقل شش ماه به بیمار داده میشود. متاسفانه بسیاری از باسیل های سل به آنتی بیوتیک ها مقاوم شده اند و این درمان آنها را بسیار مشکل میکند. پزشک معالج با بررسی مداوم علائم بیماری و آزمایش خونی ESR پاسخ بیماری به درمان را تحت نظر داشته و مدت درمان و نوع داروهای مصرفی را تعیین میکند.
اندام مبتلا به سل تا مدتی به توسط آتل یا وسایل دیگر بیحرکت میشود. مدتی پس از شروع درمان و با کاهش درد و تورم در اندام فیزیوتراپی اندام بصورت انجام حرکات کششی تقویتی شروع میشود تا دامنه حرکتی مفاصل بهتر شده و قدرت عضلات هم بیشتر شود.
بر حسب محل ابتلا به سل ممکن است از روش های جراحی نیز برای کمک به درمان بیمار مسلول استفاده شود. مهم ترین این درمان ها عبارتند از
 
    •    سینووکتومی مفصل : در این عمل جراحی بافت سینوویال رشد کرده و عفونی شده از داخل مفصل برداشته میشود
    •    سینووکتومی غلاف تاندون : در مواردی که بافت سینوویال اطراف تاندون ها متورم و کلفت شده باشد ممکن است نیاز به برداشتن آن با عمل جراحی باشد
    •    جوش دادن مفصل : به این نوع جراحی آرترودز Arthrodesis هم میگویند. این نوع عمل جراحی در مورد مفاصلی بکار برده میشود که در آنها غضروف مفصلی بکلی از بین رفته و مفصل درد شدیدی داشته باشد. در این عمل جراحی غضروف باقیمانده مفصل خارج شده و استخوان های دو سر مفصل در کنار یکدیگر با پیچ و پلاک به هم فیکس میشوند تا جوش بخورند
    •    آرتروپلاستی : در موارد تخریب شدید مفصلی ممکن است عمل جراحی تعویض مفصل برای بیمار انجام شود
    •    قطع اندام : در موارد بسیار شدید بیماری انجام میشود
    •    خارج کردن استخوان مرده : در صورت محدود شدن سل به استخوان و وجود بافت و استخوان مرده در درون استخوان ممکن است نیاز به خارج کردن آنها به توسط عمل جراحی وجود داشته باشد
سل ستون مهره شایعترین سل استخوان و مفاصل بدن است بطوریکه نیمی از موارد ابتلاء سیستم اسکلتی بدن انسان به سل بصورت بروز این عفونت در ستون فقرات است.

علائم:

شروع علائم سل معمولا به صورت تدریجی است.
بیماری سل یک سری علائم عمومی دارد که عبارتند از تب خفیف که در عصر بیشتر میشود، عرق شبانه، خستگی و ضعف، بی اشتهایی و کاهش وزن و کم خونی
جدای از این علائم عمومی برحسب اینکه سل کدام قسمت از سیستم اسکلتی را گرفتار کرده باشد علائم مربوط به بیماری آن قسمت هم ظاهر میشود. بیماری سل ممکن است ابتدا از مفصل شروع شود، میتواند ابتدا از استخوان شروع شود و یا ممکن است در ابتدا بافت سینوویال خارج از مفاصل را درگیر کند.

 

شروع بیماری سل از مفصل

شایعترین قسمت دستگاه اسکلتی که به سل مبتلا میشود ستون مهره است بطوریکه سل ستون مهره به تنهایی نیمی از موارد سل استخوان و مفاصل را تشکیل میدهد. ابتلا دیگر مفاصل به سل بترتیب شیوه عبارتند از مفصل ران، زانو، مچ پا، شانه، آرنج و مچ دست
درگیری مفاصل در بیماری سل بصورت تک مفصلی است یعنی یک مفصل از بدن گرفتار میشود. این علامت میتواند وجه تمایز تشخیص خوبی باشد تا بتوان سل را از بیماری های دیگر مانند بیماری های روماتیسمی که معمولا چند مفصل را با هم گرفتار میکنند تمایز داد.

مهمترین علائم درگیری مفصلی در بیمار مبتلا به سل عبارتند از
    •    ممکن است بیماری بصورت درد و تورم خفیف و مزمن در مفصل وجود داشته باشد که دوره های شدت و ضعف دارد. بافت سینوویال دچار التهاب شده و ضخیم میشود. عضلات بیمار بتدریج لاغر و ضعیف میشوند
    •    ممکن است درد و تورم شدید و محدودیت حرکتی بطور ناگهانی در مفصل ایجاد شود. بیمار دچار تب شده و بیماری بسرعت گسترش یابد
 

شروع بیماری سل از استخوان

مهمترین علائم اسکلتی بیمار وقتی سل بیشتر استخوان را درگیر کرده باشد عبارتند از
    •    ممکن است درد مزمن و کمی در استخوان وجو داشته باشد. عضلات اندام لاغر و ضعیف میشوند
    •    درد و تورم و حساسیت روی استخوان گرفتار شده وجود داشته و بیمار دچار تب و عرق شبانه میشود
بیماری چه از مفصل شروع شود و چه از استخوان، درد های اندام بیمار در شب بیشتر میشوند. در اندام تحتانی بیمار موقع راه رفتن میلنگد. وقتی بیماری مزمن میشود بر اثر التهاب مزمنی که ایجاد شده است بافت فیبرو ترمیمی در کپسول مفصلی ایجاد میشود که موجب محدودیت حرکتی در مفصل مبتلا میگردد.
مفصل گرفتار شده ممکن است تغییر شکل بدهد. گاهی اوقات تجمعی از چرک در اطراف مفصل و استخوان ایجاد میشود که به آنها آبسه سرد میگویند. این آبسه ی سرد ممکن است به پوست سر باز کرده و موجب ترشح مزمن در ناحیه شوند.
بیماری ممکن است سالها به همین وضعیت باقی مانده و دوره های شدت و ضعف داشته باشد.
 

شروع بیماری از بافت سینوویال خارج از مفصل

بندرت ممکن است شروع سل دستگاه حرکتی از بافت سینوویال اطراف تاندون ها یا بافت سینوویال بورس ها باشد. در این موارد تورم در محل تاندون یا بورس همراه با درد موضعی که با حرکت تاندون ها بیشتر میشود دیده میشود. بتدریج عضلات ضعیف و لاغر میشوند.
درگیری غلاف سینوویال اطراف تاندون ها بیشتر در ناحیه مچ دست و پا و در گیری بورس ها بیشتر در بورس روی تروکانتر بزرگ و بورس پشت آرنج ایجاد میشود.