فرم ADR مرحله 1 از 3 33% This field is hidden when viewing the formفرم ثبت و گزارش عوارض ناخواسته دارويي_ADRگزارشدهی عوارض جانبی داروها شما می توانید در صورت مشاهده هرگونه عارضه جانبی یا تجربه نامطلوب در نتیجه مصرف کالاها را در اين فرم اعلام فرماييد • فرم گزارش عوارض جانبی که میتوانید در ادامه مشاهده و پر نمایید:فرم اطلاعات بيمارمشخصات بيمار(الزامی) نام نام خانوادگی سنوزنتاریخماهماه123456789101112روزروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سالسال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300تلفن همراهتلفنتاریخ شروع عارضهماهماه123456789101112روزروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سالسال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300عارضه چه مدت ادامه يافته است ؟نوع/شرح عارضه مشاهده شدهسابقه هر نوع عارضه دارويي در گذشته براي بيمارجنسيت مرد زن سابقه بيمار آلرژِی بیماری ارثی نقض آنزیمی بیماری های فعلی اعتیاد آیا بعد از تکرار مصرف دارو،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟ بله خير دارو مجددا مصرف نگرديده است یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده داروهای مشکوک به عارضهنام دارو (برند یا ژنریک)شکل و قدرت داروییمقدار مصرف روزانهراه مصرفمورد مصرفتاریخ شروع مصرف MM اسلش DD اسلش YYYY تاریخ پایان مصرف MM اسلش DD اسلش YYYY کارخانه سازندهسری ساخت اطلاعات گزارشگربدون عنوان پزشک داروساز پرستار متخصص بیمار ساير نام و نام خانوادگی گزارشگر نام نام خانوادگی شماره نظام پزشكينام بخش درمانيتلفن همراه گزارشگر
شماره تماس: 02636111000 
کرج، بلوار ملاصدرا، بلوار استقلال
