بی اختیاری مدفوع در کودکان (Fecal incontinence in children)

بی اختیاری مدفوع یعنی دفع اختیاری یا غیر اختیاری مدفوع به روی سطحی غیر از توالت بعد از سن ۴ سالگی است. بی اختیاری مدفوع بدون وجود یبوست ناشایع است و ممکن است نشانه ­ای از اختلالات تناقضی با سایر بیماری های روانی باشد.
نشت مدفوع به معنای دفع غیر ارادی مدفوع است که اغلب با تجمع توده مدفوعی همراه است. میزان طبیعی حرکات روده از زمان تولد تا سن ۴ سالگی کاهش می یابد به طوری که با بیشتر از ۴ نوبت دفع در روز آغاز می شود و تقریبا به یک نوبت در روز می رسد.

تشخیص:

ملاک های تشخیصی برای بی اختیاری مدفوع
  • دفع مکرر مدفوع در مکان­های نامناسب ( مثلا کف اتاق یا شلوار) خواه سهوا یا عمدا.
  • حداقل رخداد این واقعه یک بار در ماه به مدت حداقل سه ماه.
  • سن زمانی حداقل ۴ سال ( یا معادل با سطح رشد همتراز)
  • رفتار منحصرا ناشی از اثرات فیزیولوژیک مستقیم مواد ( از قبیل داروهای مسهل) یا یک اختلال طبی به جز از راه مکانیسم پوست نمی باشد.
 
و به صورت زیر کدگذاری می شود:
  • همراه با یبوست و بی­ اختیاری "سرریز شدن"
بدون یبوست و بی اختیاری "سرریز شدن"
 

دلایل:

ماهیت چشمگیر آلودگی به مدفوع در نظریه های روان پویایی مورد بحث است. از اصطلاح " بی اختیاری مدفوع نوروتیک مزمن" جهت توصیف شمار اندکی از کودکان که دچار بی اختیاری مدفوع با مبنای روانی می باشند استفاده می­شود.
 
علت های بالینی وصف شده در این کودکان عبارتند از
 
  •  پدر دوری گزین و مادر روان نژند
  •  آموزش زود هنگام و اغلب خشونت آمیز اجابت مزاج
  •  سابقه تاخیر نورولوژیک
 
اما بیشترین علت یبوست عملکردی و نشت مدفوع شامل رژیم کم فیبر، زمان عبور آهسته دستگاه گوارش به دلایل ژنتیکی و یا عصبی و آهسته شدن حرکات روده به علت درد، احساس ناراحتی و یا استرس­های روانی می­باشد. تقریبا ۹۵% کودکانی که برای بی ­اختیاری مدفوع به فوق تخصص گوارش ارجاع داده می­شوند هیچ مشکل بیماری خاصی ندارند.
 

شیوع


در مطالعات انجام شده در آمریکا ۳۷-۱۶% کودکان در سنین ۱۲-۵ سالگی یبوست را تجربه می­کنند. یبوست همراه با نشت مدفوع در ۲-۱% کودکان در سنین قبل از مدرسه و %۴ کودکان در سنین مدرسه اتفاق می­افتد. میزان بروز یبوست همراه نشت مدفوع در دختران و پسران در سنین قبل از مدرسه یکسان است در حالی که در سنین مدرسه ارجحیت با پسران است.
 

مراقبت:

والدین باید بدانند که این بیماری یک بیماری مزمن ( با سیر طولانی) است. اما پیش آگهی خوبی دارد. خانواده باید با پزشک در درمان کودک خود همکاری داشته باشند و کودک خود را سرزنش نکنند.
درمان موفقیت آمیز نیاز به ۶ الی ۲۴ ماه دارد. هرچه کودک در زمان تشخیص و شروع درمان خردسال­تر باشد، میزان موفقیت درمان بیشتر خواهد بود. درمان شامل ترکیبی از آموزش رفتاری و درمان با ملین­ها می­باشد.
قدم بعدی پاکسازی کامل و کافی روده بزرگ است. روش­های تمیزکردن شامل تنقیه به تنهایی یا ترکیبی از تنقیه و شیاف و ملین خوراکی می­باشد. روش پاکسازی بستگی به سن کودک ، انتخاب خانواده و تجربه پزشک دارد.
 

آموزش رفتاری

برای درمان یبوست مزمن آموزش رفتار ی ضروری است. از والدین خواسته می شود که میزان خروج مدفوع را اندازه گیری و ثبت کنند. نشستن بر سر توالت برای مدت ۵تا ۱۰ دقیقه روزی ۳ -۴ بار صورت می گیرد. از کودک خواسته می شود تا وضعیت مناسبی را سر توالت داشته باشد به این ترتیب که نیمه فوقانی بدن را خم کند و اندکی به جلو ببرد و پاها را روی زمین بگذارد. در تمامی این مراحل این برنامه باید کودک مورد تشویق قرار گیرد و باید از تنبیه و ایجاد اضطراب در کودک اجتناب گردد . به مرور که نشانه ها از بین می روند نشستن بر سر توالت به ۲ بار در روز کاهش می یابد و سرانجام به یک بار در روز می رسد.
 
مرحله بعد: وقتی است که توده مدفوعی از راست روده دفع شده است و در این مرحله درمان نگه دارنده شروع می شود. که شامل توجه به رژیم غذایی، دارو درمانی برای تنظیم وضعیت دفع مدفوع و آموزش رفتاری اجابت مزاج می باشد. افزایش فیبر در رژیم غذایی و افزایش مصرف مایعات پیشنهاد می گردد.
آب میوه هایی که بر پایه سوربیتول ساخته می شوند شامل آب سیب، آب آلو و آب هلو مناسب هستند. حجم آب حرکات روده را افزایش می دهد و استفاده از داروها می تواند از رفتار درمانی به تنهایی موثرتر باشد.

 نکاتی برای والدین

* والدین باید بدانن که کودکان حتی پس از آموختن نیز گهگاهی نمی توانند عمل دفع خود را کنترل کنند و شلوارشان را کثیف می کنند. این اتفاقات در کودکان ۳-۲ ساله بسیار فراوان است ولی گاهی در میان کودکان بزرگتر هم دیده می شود که معمولا بدلیل بیماری، هیجان یا نگرانی است.
* به یاد داشته باشید که کودکان خیلی بیشتر از شما برای اینگونه اتفاقات ناراحت می شوند ، هیچ گاه او را خجالت زده نکنید و به علت عمل دفع غیرارادی او را تنبیه نکنید همواره در برخورد با این مسائل خونسرد باشید.
 

راهکارهایی برای بهبود وضع کودک

از لحاظ پزشکی کودک بررسی شود. متخصص در پی یافتن مشکلاتی مانند احتباس مدفوع، بزرگ و گشاد شدن روده بزرگ، ضعف ماهیچه های روده بزرگ ، کم کاری تیروئید، ناهنجاری های مادرزادی، نشانگان روده تحریک پذیر، اختلالات جذب روده و ... خواهد بود.
از درستی برنامه غذایی کودک اطمینان حاصل کنید. که طبق دستور پزشک از غذاهای دارای فیبر زیاد و داروهای ملین استفاده کند.
بر ترس های توالت رفتن غلبه کنید. ممکن است به علت درد ناشی از یبوست باشد که با رژیم غذایی و دارو رفع می شود . سعی کنید در مورد ترس کودک با او وارد بحث شوید.
از پس لجبازی و نافرمانی کودک خود برآیید. قبل از اجبار کودک سعی کنید همکاری و اطاعت را در کودک تقویت کنید. روشهای تحسین، نادیده گرفتن، محروم کردن موقت بیش از حد مفید خواهد بود. برای نشستن کودک در توالت جایزه بدهید از ۳۰ ثانیه شروع کنید و زمان را به ۶۰ ثانیه برسانید و طی چند روز به چند دقیقه برسانید.
زمان توالت رفتن کودک را منظم کنید. مثلا : یک بار در صبح و یک بار ظهر بعد ازمدرسه ( در حد ۱۵-۱۰ دقیقه در روز)
پیشرفت کودک را تقویت کنید. عمل دفع را بدون پاداش نگذارید و رکوردگیری را شروع کنید. اگر دو روز متوالی شلوارش را کثیف نکرد به او پاداش دهید بعد کم کم دو روز را به سه روز برسانید، بعد چهار روز، یک هفته، چند ماه و... برسانید. اگر در حین رکوردگیری لباسش را کثیف کرد او را نا امید نکنید و رکورد گیری را از ابتدا شروع کنید.
در هنگام کثیف کردن اتفاقی ، با کودک درست برخورد کنیم. خونسرد باشیم، غر نزنیم و علی رغم لجبازی کودک لباسش را عوض کنیم.
صبور باشید. این مشکل کودک یک شبه ایجاد نشده است ممکن است روند بهبودی ماه ها طول بکشد و چندین بار مجبور شوید کارتان را از نو شروع کنید.
 

پیشگیری

تشخیص زودتر یبوست مزمن می تواند از بسیاری از ناتوانی ها بکاهد و طول مدت درمان را کوتاه نماید. و والدین باید کودکانشان را برای ایجاد عادت توالت رفتن در سنین پایین به عنوان یک معیار پیشگیری کننده تشویق نمایند.
 

علائم:

علائم به صورت یبوست همراه نشت مدفوع بیشتر به صورت شکایتی از دفع غیر قابل کنترل مدفوع بر روی لباس زیر است.
والدین اغلب فکر می­کنند کودکشان اسهال است. نشت مدفوع می­تواند به صورت مداوم یا گهگاهی باشد. با پرسش­های بیشتر می­توان متوجه شد که کودک درارای مدفوع با قطر زیاد و حجیم است. به طوریکه حتی ممکن است چاه توالت را مسدود کند. در کودکانی که کمتر از ۳سال دارند اغلب دفع دردناک مدفوع، تجمع توده مدفوعی و نگه­داشتن مدفوع دیده می­شود. گاهی هم ممکن است در کودکان نیز در ناحیه مقعد شقاق مشاهده شود.

عوارض

یبوست مزمن و نشت مدفوع منجر به اختلال در عملکرد اجتماعی و اعتماد به نفس بیمار می­شود. احساس ناراحتی و ترس از بروز و قایع ناخوشایند در زمینه دفع مدفوع ممکن است باعث حواس پرتی کودک از تکالیف مدرسه و سایر کارهای مهم گردد. کودکان همچنین ممکن است در پاسخ به یبوست مزمن و اعتقادشان در رابطه با این مشکل دچار عادات غذایی غیر عادی شوند. مواردی نیز از اینکه کودک به دنبال نشت مدفوع تحت آزار و سوء استفاده جسمی قرار گرفته باشد گزارش شده است.