مالاریا (Malaria)

مالاریا از انواع بیماری هایی است که توسط پشه های ناقل انگل به انسان منتقل می شود. حملات راجعه تب و لرز از علائم مالاریاست. سالانه 660000 نفر بر اثر ابتلا به مالاریا در جهان می میرند.
مالاریا در مناطق دارای آب و هوای معتدل شایع نیست و بیشتر در کشورهای گرمسیری و نیمه گرمسیری دیده می شود. مقامات بهداشت جهانی تلاش می کنند با توزیع محافظ های توری به محافظت مردم از گزش پشه مالاریا به هنگام خواب کمک کنند. دانشمندان نیز بر روی پروژه تولید واکسن مالاریا کار می کنند و امیدوارند از این طریق به پیشگیری از این بیماری کشنده کمک کنند.
اگر به مناطقی سفر می کنید که وجود پشه مالاریا در آنها گزارش شده است پیش، حین و بعد از سفر از داروای پیشگیری کننده مالاریا استفاده کنید. بسیاری از انگل های مالاریا هم اکنون به اکثر داروهای متداول مورد استفاده در درمان مالاریا، مقاوم هستند.

تشخیص:

اگر فردی با علایمی مانند تب، لرز و تعریق به پزشک مراجعه کند، اول از همه باید شرح‌حال از او گرفته شود و اگر فرد سابقه سفر به مناطق مالاریاخیز مثل جنوب ایران یا شمال کشور (در فصول گرم) یا آفریقا، افغانستان، پاکستان، تایلند و... داشته باشد، باید به این بیماری شک کرد. برای اطمینان از این موضوع می‌توان خیلی راحت یک لام خون محیطی از بیمار تهیه و گلبول‌های قرمز خون او را زیر میکروسکوپ نگاه کرد. اگر این آزمایش را فرد مجربی در آزمایشگاه انجام دهد، در عرض 3 تا 5 دقیقه می‌توان وجود انگل عامل مالاریا را تشخیص داد.

دلایل:

یک انگل تک‌سلولی به نام «پلاسمودیوم» باعث بروز مالاریا می‌شود. پلاسمودیوم می‌تواند از طریق گزش پشه خاصی به نام «آنوفل» از فردی به فرد دیگر منتقل شود.
 

چرخه انتقال پشه

  1. پشه غیرعفونی: پشه با تغذیه از خون انسان آلوده به مالاریا، آلوده می شود.
  2. انتقال انگل: پشه آلوده با گزش انسان های دیگر آنها را آلوده می کند.
  3. در کبد: انگل به کبد می رود؛ جایی که برخی انواع انگل تا یک سال می توانند بصورت خاموش زندگی کنند.
  4. در جریان خون: وقتی انگل بالغ شود، کبد را ترک کرده و سلول های قرمز خون را آلوده می کنند. این همان زمانی است که علائم مالاریا بروز می کند.
  5. در فرد بعدی: اگر یک پشه غیرآلوده فرد آلوده ای را در این مرحله از چرخه  نیش بزند، آلوده می شود و می تواند با نیش زدن سایر افراد آنها را نیز آلوده کند.

سایر روش های انتقال

چون انگلی که باعث مالاریا می شود گلبول های قرمز خون را آلوده می کند، به روش های زیر نیز امکان انتقال بیماری وجود دارد:
  • از مادر به جنین
  • تزریق خون آلوده
  • تزریق با سوزن هایی که قبلا در بیمار آلوده استفاده شده است
در بیشتر موارد، مالاریا از طریق نیش پشه آنوفل منتقل می‌شود. بیش از 400 گونه متفاوت پشه آنوفل وجود دارند که 30 ‌گونه ناقل بسیار مهم مالاریا هستند که در زمان سپیده‌دم انسان را نیش می‌زنند. شدت وخامت بیماری به عوامل مرتبط با انگل، ناقل، میزبان (انسان) و شرایط محیطی بستگی دارد.
پشه‌های آنوفل در آب تخم‌ریزی می‌کنند که ابتدا به لارو و سپس پشه بالغ تبدیل می‌شود. هر گونه از پشه‌ها محل تکثیر مخصوص خود را دارد. به‌عنوان مثال بعضی از آنها گودال‌های کم‌عمق آب شیرین مانند جای سم حیوانات که در فصول بارانی به وفور وجود دارد را ترجیح می‌دهند.
همچنین پشه‌های ماده برای تغذیه تخم‌ها دنبال خون به‌عنوان غذا هستند.
انتقال بیماری در نواحی‌ای که گونه‌های پشه عمر طولانی‌تری دارند، شدیدتر است زیرا چرخه رشد انگل در بدن پشه کامل می‌شود. این گروه از پشه‌ها بیشتر انسان‌ها را نیش می‌زنند تا حیوانات را. عمر طولانی و ترجیح بالای گزش انسان در گونه‌های آفریقایی باعث شده حدود 90درصد موارد ابتلا به مالاریا در این قاره اتفاق بیفتد.
شیوع بیماری همچنین به شرایط آب و هوایی مانند نواحی با دما و رطوبت بالا نیز بستگی دارد زیرا بر فراوانی و مدت زندگی پشه‌ها تاثیرگذار است.
در بیشتر مناطق انتقال فصلی و در مدت بارش یا بلافاصله پس از آن است.
اپیدمی مالاریا ممکن است در صورت تغییر ناگهانی شرایط مطلوب پشه‌ها در نواحی با ضعف سیستم ایمنی ساکنان روی دهد. همچنین جابجایی چنین افرادی به نواحی با شیوع بالای بیماری نیز به تشدید اپیدمی کمک می‌کند. سیستم ایمنی بدن انسان، به‌خصوص در بزرگسالان ساکن در نواحی با شیوع متوسط تا بالا نیز عامل مهمی در این زمینه است. سیستم ایمنی پس از سال‌ها مواجهه با عوامل بیماری‌زا تقویت می‌شود، وگرنه نمی‌تواند به‌طور کامل در برابر بیماری مقاومت کند اما خطر عوارض شدید ناشی از عفونت مالاریا را کاهش می‌دهد. به همین دلیل بیشترین آمار فوت مربوط به مالاریا در گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه است.
 

مالاریا چند نوع دارد؟

«پلاسمودیوم» یا انگل عامل مالاریا به 4 نوع «پلاسمودیوم ویواکس»، «فالسیپاروم»، «مالاریه» و «اواله» تقسیم می‌شود. 2 نوع شایع آن در ایران «پلاسمودیوم ویواکس» و «فالسیپاروم» هستند که در شمال و جنوب کشور دیده می‌شوند. پلاسمودیوم ویواکس از لحاظ علائم بالینی و عوارض بیماری، از انواع دیگر خوش‌خیم‌تر هستند اما انگل فالسیپاروم می‌تواند نوع بدخیم مالاریا را ایجاد کند و متاسفانه این انگل از مهاجران کشورهای همسایه مثل افغانستان و پاکستان و مسافران کشورهای آفریقایی و... وارد ایران شده است. این همان انگلی است که در گلبول‌های قرمز لانه‎گزینی می‌کند. فردی که به مالاریا مبتلا می‌شود، انگل پلاسمودیوم را در جریان خون خود دارد، بنابراین اگر پشه او را نیش بزند، این انگل را وارد نیش پشه می‌کند. حال اگر این پشه فرد دیگری را نیش بزند، انگل را وارد جریان خون او خواهدکرد. پلاسمودیوم بعد از ورود به جریان خون، چرخه زندگی خود را داخل گلبول‌های قرمز می‌گذراند. بعد از طی شدن مراحل رشد و رسیدن به مرحله بلوغ گلبول قرمز را پاره می‌کند و وارد جریان خون می‌شود. انگل‌های جوان یا لاروهای تولیدشده از انگل بالغ نیز دوباره وارد گلبول‌های قرمز خون می‌شوند و چرخه جدیدی را آغاز می‌کنند. پاره شدن گلبول‌های قرمز یکی از عوامل همولیز یا کم‌خونی‌های خیلی شدید در بیماری مالاریاست.
 

مراقبت:

مقابله با ناقل‌های بیماری مهم‌ترین روش پیشگیری و کاهش انتقال مالاریاست. در واقع، اگر اقدامات پیشگیرانه بالا باشد، کل جامعه از آسیب‌های بیماری در امان خواهند بود.
سازمان بهداشت جهانی توجه به چنین اقداماتی را در جوامع در معرض خطر در دستور کار خود دارد که دو روش در بسیاری از شرایط موثر است؛ استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش و سمپاشی منازل.
 

پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش

سازمان بهداشت جهانی استفاده از این پشه‌بندها را برای ساکنان همه مناطق پرخطر توصیه می‌کند. این روش که بسیار ارزان و موثر است، به‌طور رایگان در این مناطق توزیع می‌شود تا همه امکان برخورداری را داشته باشند. همچنین اقدامات دیگری کنار آن به کار می‌رود. به‌عنوان مثال افراد در معرض خطر گزش پشه باید هر شب در این پشه‌بندها بخوابند.
 

سمپاشی منازل

سمپاشی داخل منازل نیز روش بسیار موثری برای کاهش سریع انتقال پشه مالاریا محسوب می‌شود. برای دستیابی به نتیجه مطلوب، باید حشره‌کش در حداقل 80درصد منازل مناطق پرخطر اسپری شود. این اقدام برای 3 تا 6 ماه با توجه به نوع حشره‌کش و روش اسپری کردن موثر است. البته در بعضی مناطق نیاز به تکرار در همه فصول است. از آنجا که استفاده از یک نوع حشره‌کش ممکن است موجب مقاومت در بعضی حشره‌ها شود، انواع مختلف حشره‌کش توصیه شده تا از این مقاومت پیشگیری شود.
 

اقدامات دارویی مقابله با مالاریا

مالاریا برای سال‌های بسیار یک بیماری کشنده محسوب می‌شد اما امروزه اگر این بیماری به‌موقع تشخیص داده شود، به راحتی قابل‌درمان است و عوارضی از خود به جای نمی‌گذارد. اگر مالاریای شدید یا مالاریای بد‌خیم فالسیپاروم تحت‌درمان قرار نگیرد، می‌تواند خطراتی به دنبال داشته باشد. این نوع انگل، گلبول‌های قرمز را مستعد می‌کند که به دیواره‌های رگ (به‌خصوص عروق مغزی) بچسبند. درنتیجه می‌تواند باعث انسداد عروق مغز و علائم مغزی، تشنج، سردردهای بسیار شدید و کما شود. یکی دیگر از عوامل خطری که می‌تواند باعث مرگ بیمار مبتلا به مالاریای بدخیم شود، کم‌خونی شدید ناشی از پاره شدن گلبول‌های قرمز خون است. درواقع، اگر تعداد انگل‌ها در جریان خون زیاد باشد، تعداد زیادی از گلبول‌های قرمز همزمان از بین می‌روند و فرد دچار کم‌خونی شدید می‌شود. خطر دیگر در مالاریای بدخیم، ‌هایپوگلایسمی یا افت قندخون است. این عارضه، به‌خصوص در کودکان، می‌تواند باعث کما یا آسیب‌های مغزی شدید شود. علت افت قندخون، مصرف آن توسط انگل‌ها در جریان خون است. نارسایی حاد تنفسی از دیگر عوارض مالاریای بدخیم است که می‌تواند به‌دلیل ‌ترشح مواد التهابی سایتوکاین توسط سیستم ایمنی بدن ایجاد شود. این عارضه در بعضی موارد باعث فوت بیمار خواهد شد.
 

مالاریا واکسن دارد؟

واکسن مالاریا هنوز تحت‌بررسی است و خیلی در دسترس نیست، بنابراین نمی‌توان گفت همه افراد مسافر به مناطق مالاریاخیز باید آن را تزریق کنند. در حال حاضر برای پیشگیری از این بیماری به تمام افرادی که قصد سفر به مناطق مالاریاخیز دارند، توصیه می‌شود در طول روز و هنگام خواب از مواد، کرم‌ها و وسایل ضدپشه استفاده کنند. همچنین می‌توان از پروفیلاکسی یا پیشگیری دارویی استفاده کرد. برای این منظور باید مصرف داروی کلروکین را از حدود 2 تا 3 هفته قبل از ورود فرد به خاک کشور مقصد آغاز کرد و تا 4 هفته بعد از خروج از منطقه ادامه داد. البته پروفیلاکسی دارویی در صورت ابتلا به مالاریا گاهی اوقات دوره کمون بیماری را بسیار طولانی‌تر می‌کند. در این شرایط به جای اینکه فرد طی 1 تا 4 هفته بعد از نیش پشه دچار علائم شود، چند ماه بعد علائم این بیماری را مشاهده می‌کند. تشخیص مالاریا در این موارد برای تیم پزشکی بسیار دشوار می‌شود و ممکن است آنها را به اشتباه بیندازد. علت طولانی شدن دوره کمون این است که فرد طی پروفیلاکسی دارویی دچار نیش پشه آلوده شده اما به جای درمان کامل فقط درمان پیشگیری را دریافت کرده است. درنتیجه برای فردی که از درمان پیشگیری استفاده کرده و از زمان سفر او به مناطق مالاریاخیز بیش از 2 یا 3 ماه گذشته باشد هم باید احتمال وجود انگل را به صورت نهفته در بدن در نظر گرفت.
 

علائم:

عفونت مالاریا با حملات راجعه ای شناخته می شود که علائم زیر را دارد:
  • لرز متوسط تا شدید بدن
  • تب بالا
  • تعریق
سایر علائم این بیماری عبارتند از:
  • سر درد
  • استفراغ
  • اسهال
چند هفته پس از گزش فرد توسط پشه ناقل بیماری، علائم خودش را نشان می دهد. با اینحال، برخی از انواع انگل های مالاریا تا یک سال به حالت نهفته در بدن فرد زندگی می کنند.

در مرحله تکثیر انگل داخل گلبول قرمز، پاره شدن گلبول قرمز و ورود انگل‌ها به گلبول‌های قرمز دیگر علائم کلینیکی بیمار شروع می‌شود. البته دوره کمون یا نهفته بیماری (از زمان نیش پشه تا بروز علائم) ممکن است به‌طور متوسط 1 هفته تا 30 روز طول بکشد. با این حال، دوره‌های کمون طولانی‌تر هم گزارش شده که در ادامه به علل آن اشاره خواهد شد.
یکی از علائم بسیار شایع و مشخص این بیماری شروع آن با لرز بدون تب است. این لرز به قدری شدید است که بدن بیمار به‌طور واضح می‌لرزد و دندان‌هایش به هم می‌خورند. مرحله لرز ممکن است از چند دقیقه تا 1 یا 2 ساعت طول بکشد. پس از آن فرد وارد مرحله تب می‌شود. تب حاصل از این بیماری بسیار بالا و حدود 39 تا 40 درجه سانتی‌گراد است. در این مرحله فرد دچار ضعف و بی‌حالی شدیدی می‌شود. حتی ممکن است سردردهای شدید یا تهوع و استفراغ را تجربه کند. کودکان نیز ممکن است همراه با تب، تشنج کنند. مرحله تب از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد و بعد فرد وارد مرحله تعریق شدید می‌شود. با ورود به این مرحله تب قطع می‌شود و درجه حرارت بدن مثل قبل خواهدشد.
دوره لرز، تب و تعریق در بیماری مالاریا می‌تواند به‌طور متوسط 1 تا 6 ساعت طول بکشد. در انواع شایع مالاریا در ایران یعنی «پلاسمودیوم ویواکس» و «فالسیپاروم» این چرخه 1 تا 6 ساعته هر 48 ساعت یکبار تکرار می‌شود. گاهی اوقات حتی این اتفاق سر ساعت می‌افتد، به‌طوری که فرد می‌داند پس‌فردا چه ساعتی دوباره دچار علائم لرز، تب و تعریق خواهد شد. این تب‌های دوره‌ای یک مشخصه بسیار خوب برای تشخیص مالاریا هستند که به آنها «تب نوبه» نیز گفته می‌شود.
علت بروز مراحل لرز، تب و تعریق، چرخه زندگی انگل پلاسمودیوم است. این انگل با شروع به تکثیر داخل گلبول قرمز، مواد و آنزیم‌هایی را وارد جریان خون می‌کند که باعث تولید مواد شیمیایی خاصی (سایتوکاین) توسط سیستم ایمنی بدن می‌شود. سایتوکاین‌ها درواقع موادی التهابی هستند که سیستم ایمنی آنها را برای مقابله با هر نوع جسم خارجی واردشده به بدن تولید می‌کند، بنابراین لرز، تب و تعریق به علت ورود سایتوکاین‌ها داخل جریان خون هستند. هر بار که انگل یک مرحله 48 ساعته را طی می‌کند و آنزیم‌های خاص خود را به جریان خون می‌ریزد، سایتوکاین‌ها مجدد تولید می‌‌شوند و علائم لرز، تب و تعریق ایجاد می‌کنند. این مراحل از علائم کلاسیک مالاریاست. حتی افراد محلی در آفریقا و مناطق مالاریاخیز بدون مراجعه به پزشک با دیدن این علائم، مالاریا را تشخیص می‌دهند و خوددرمانی می‌کنند.