نقرس (Gout)

نقرسGout)) یکی از قدیمی ترین بیماریهای ثبت شده در تاریخ پزشکی است. نقرس یک اختلال در سوخت و ساز اسید اوریک است که باعث افزایش تجمع اسید اوریک در خون می شود. اسید اوریک یک ماده زاید و دفعی است که در اثر هضم و جذب مواد غذایی در بدن به وجود می آید و اگر مقدار آن در بدن افزایش یابد، در مفاصل کوچک و بافتهای اطراف آن رسوب می کند و منجر به ایجاد آرتریت (التهاب مفصل) شده و درد و تورم را در آن قسمت ایجاد می کند و نهایتا موجب تخریب مفصلی می شود. نقرس بیماری است که با افزایش اسید اوریک خون به طور طولانی مدت موجب، التهاب رسوب کریستالهای اورات سدیم و سنگ های کلیوی اسیداوریکی می شود. در نقرس مزمن این رسوبات به طور معمول در نرمه گوش یا انگشت پا، یا آرنج تجمع می یابدکه به آن توفوس (tophus) می گویند.

تشخیص:

جهت تشخیص قطعی باید مایع مفصل مبتلا با سوزن کشیده شده و توسط میکروسکوپ نور پلاریزه مورد بررسی قرار گیرد. در مواقع شدید و حاد،پزشک حاذق می تواند بر مبنای تابلوی بالینی تشخیص گذاشته و درمان را شروع کند. در مواردی که بیمار تب دارد و یا تابلوی بالینی غیر معمول وجود داشته باشد بایستی عفونت های مفصلی با بررسی های دقیق رد شود.
خوشبختانه، برای جلوگیری از ابتلا به نقرس کارهای زیادی می توان کرد. برای درمان نقرس باید میزان اسید اوریک را در بدن کاهش داد. برای تسکین دردهای شدید نقرس،پزشک مربوطه می تواند مسکن هایی مثل ایبوپروفن، تزریق کورتیکوستروئید یا سایر داروها مثل کولشی سین، تجویز کند. در صورت کنترل حملات، پزشک می تواند داروهایی نیز برای جلوگیری از تولید اسید اوریک یا کمک کننده به دفع اسید اوریک از بدن تجویز کند.

دلایل:

نقرس در اثر تولید بیش از حد یا دفع کمتر از حد اسید اوریک (و یا هر دو) بوجود می آید. معمولا ۱۰ درصد موارد نقرس بر اثر تولید بیش از حد اسید اوریک و ۹۰ درصد آن بر اثر کاهش دفع اسید اوریک است. علل ایجاد اوریک اسید بالا در بدن، به دو صورت ذیل می باشد.

علل افزایش تولید اوریک اسید
  •  مواد غذایی حاوی پورین بالا مانند غذاهای گوشتی (کله و پاچه) و ...
  • چاقی
  • بیماری های خونی مانند سرطانهای خونی، بدخیمی ها، پرخونی غیر طبیعی (پلی سیستمی ورا) و یا بیماری پوستی پسوریازیس
  • مصرف الکل
  • یکسری از بیماری های ارثی با اشکال آنزیمی
  • داروهای افزایش دهنده اورات مانند داروهای با سمیت سلولی (Cytotoxic drug) مانند سیکلوفسفامید و ...، وارفارین، مصرف ویتامین  B12 (در بیماران با کم خونی ناشی از آن)
علل کاهش در دفع اوریک اسید 
  • بیماری های زمینه ای مانند نارسایی کلیه، فشار خون بالا، سندرم متابولیک، چاقی، مسمومیت با سرب
  • داروهایی که باعث کاهش دفع اوریک اسید می شوند. شامل داروی آسپرین با دوز پایین نیکوتینات، داروهای ادرار آور (Diuretics) مانند فورزماید، هیدروکلرتیازید، داروهای ضد سل مانند اتامبویول، پیرازینامید، انسولین، داروهایی مانند پروپرانولول و یا آتنولول.
  • بیماری های کلیوی در افراد مبتلا به نقرس درمان نشده، بصورت سنگهای کلیوی اسید اوریکی و یا آسیب کلیوی ناشی از اسید اوریک بالا با شیوع بیشتری دیده می شود. این بیماری اغلب در سنین بعد از ۴۰ سالگی اتفاق می افتد و بطور عمده مردان را گرفتار می سازد. همچنین در مطالعات انجام شده مشخص شده در این افراد میان چربی خون بالاست و فشار خون بالا نیز در این افراد شایع تر است. یک اختلال همراه با نقرس، چاقی است. به نظر می رسد افزایش بافت چربی موجب مقاومت به انسولین و احتمال ابتلا به دیابت می شود و همچنین این افراد در معرض خطر بیماری های قلبی عروقی نیز قرار دارند.

مراقبت:

درمان نقرس با توجه به مراحل مختلف بیماری متفاوت است:
الف-مرحله حاد بیماری (Acute Flares)
در این مرحله بعد از تشخیص پزشک معالج ممکن است بر اساس سن و بیماری های زمینه ای همراه، درمانهای مختلف مانند کلشی سین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند اندومتاسین، ایبوپروفن، دیکلوفناک و یا... تجویز شود.
نکته مهم: در صورتی که بیمار داروی الوپورینول استفاده نمیکند، شروع کردن آن در این مرحله می تواند باعث تشدید بیماری شود.  ولیکن چنانچه بیمار تحت درمان با این دارو می باشد، ادامه درمان بلامانع است.
ب- درمان بین حملات بیماری (Inter Critical)
چنانچه حمله نقرس برای اولین بار باشد و بیمار عامل خطر ساز افزایش اوریک اسید نداشته باشد، بعد ازکنترل حمله بیماری، درمانهای دارویی قطع شده، بیمار تحت کنترل دوره ای قرار می گیرد.
در صورتیکه بیمار دچار حملات مکرر نقرس شده است، ولیکن رسوب اوریک اسید در بافت و یا سنگ اسید اوریکی ندارد، ضروری است بیمار جهت پیشگیری از حمله به مدت ۳ تا ۶ ماه تحت درمان با کلشی سین بوده و دارویکاهنده اوریک اسید مانند الوپورینول با مقادیر مناسب استفاده نماید. هدف درمانی کاهش اوریک اسید به کمتر از mg/dL 6 می باشد.
ج- درمان نقرس توفوسی (Chronic tophaceous gout) یا سنگ های کلیوی اوراتی (urate Nephrolitiasis)
در این مرحله با توجه به شرایط بیمار ضروری است بطور مداوم تحت درمان داروی پیشگیری کننده از حمله نقرس مانند کلشی سین توام با داروی کاهنده اوریک اسید مانند الوپورینول قرار گیرد. مدت درمان در این مرحله طولانی است و هرچه اوریک اسید سرمی در این بیماران کاهش یابد، امکان کاهش رسوبات اوریک اسید در کلیه و یا بافتها کم می شود.
مصرف مایعات فراوان در این مرحله و نیز پرهیز غذایی مناسب کمک مهمی به درمان می کند.
 

کمک به خود

بیماری نقرس ارتباط مستقیمی با رژیم غذایی دارد می توانید با داشتن یک برنامه غذایی سالم و متعادل از ابتلا به این بیماری جلوگیری کنید. از خوردن غذاهای حاوی پورین پرهیز کنید. کاهش وزن نیز می تواند به این مسئله کمک کند چرا که چاقی یکی از عوامل اصلی ابتلا به نقرس است.
همچنین، بخاطر داشته باشید که مقدار زیادی آب بنوشید. نوشیدن روزانه معادل ۶ تا ۸ لیوان مایعات می تواند به دفع اسید اوریک از بدن کمک کند.
ممکن است عصاره های گیاهی مثل گیلاس، کرفس و ریشه زردچوبه نیز به کاهش میزان اوریک اسید کمک کند. اصلی ترین راه ها برای کنترل این بیماری، تغییر رژیم های غذایی، نوشیدن آب زیاد و استفاده از داروهای کاهنده مقدار اسید اوریک خون است.
در رژیم غذایی برای بیماران نقرسی، منابع غذایی سرشار از پورین، نظیر جگر، مغز، دل و قلوه و کله پاچه گوسفند، مخمر(ماء الشعیر)، عصاره گوشت، اندام های غده ای، ماهی و غذاهای دریایی، گوشت، لوبیا، نخود، زردچوبه، قارچ، گل کلم و اسفناج با توجه به شرایط بیمار محدود می شود. مصرف این غذاها در طی حمله حاد نقرس، مجاز نمی باشد و هنگامی که مرحله حاد فروکش می کند، بایستی پرهیز نسبی نسبت به این غذاها وجود داشته باشد.
بیماران می توانند غذاهایی را که اساسا عاری از پورین است به دلخواه مصرف نمایند. این غذاها عبارتند از: نان و غلات، شیر و فرآورده های لبنی، تخم مرغ، میوه ها، سبزی ها و نوشیدنی های غیر الکلی.
مطالعات نشان داده که سویا منبع پروتئین ترجیحی در بیماران نقرسی است و خوردن سویا باعث تغییر غلظت پروتئین پلاسما و افزایش ترشح کلیوی اسید اوریک می شود.
از آنجاییکه دفع اورات با مصرف چربی ها کاهش و با مصرف کربوهیدرات افزایش می یابد، برای افزایش دفع اسید اوریک لازم است بیماران رژیم غذایی سرشار از کربوهیدرات (مثل نا، برنج، ماکارونی، غلات و ...) و کم چربی داشته باشند و خصوصا در وعده شام از خوردن غذاهای سنگین و زیاد پرهیز کنند.
تقسیم بندی مواد غذایی بر اساس مقدار پورین موجود در آنها

گروه ۱ – حاوی مقدار زیاد پورین که باید مصرف آنها محدود شود:
فرآورده های گوشتی، گوشت قیمه شده، سوپ گوشت، آبگوشت غلیظ، مغز، گوشت کبک وغاز، ماهی کولی، ماهی خالخالی،ماهی ساردین.

گروه ۲- حاوی مقدار متوسط پورن هستند و مصرف آنها محدودیت کمتری نیاز دارند:
ماهی و گوشت (بغیراز موارد گروه ۱)، ماکیان، مارچوبه، لوبیای خشک، عدس، قارچ، اسفناج.

گروه ۳- مقدار کمی پورین دارند. غذاهای این گروه هر روز می توانند استفاده شوند:
نان سفید و ترد، کیک و شیرینی ها، میوه، زیتون، کره یا مارگارین، دسرهای ژلاتینی، نوشیدنی های گازدار، شیر، پنیر، بستنی، فرنی، غلات و محصولات آن، شکلات، آجیل، قهوه، چاشنی ها، ترشی ها، کِرِم، تخم مرغ، سبزیجات (بغیر از موارد گروه ۲)، نمک، چای، سرکه.
کنترل و حفظ وزن مطلوب برای این بیماران از اهمیت خاصی برخوردار است. بنابراین باید سعی کنند با رعایت رژیم غذایی متعادل و انجام حرکات ورزشی و خصوصا پیاده روی، وزن خود را در حالت ایده آل حفظ کنند.
برای رقیق کردن ادرار و تسریع در دفع اسید اوریک و پیشگیری از رسوب اسید اوریک در کلیه ها و تشکیل سنگ های کلیوی، نوشیدن آب و مایعات به مقدار فراوان برای این بیماران توصیه می شود. بیماران باید از نوشیدن نوشیدنی های حاوی الکل اجتناب کنند، زیرا الکل دفع اسید اوریک توسط کلیه ها را مهار می کند.
در انتها قابل ذکر است: که داشتن وزن ایده آل و رژیم غذایی مطلوب و مناسب می تواند تا حدود زیادی بیماران را از مصرف داروها و عوارض حاصل از بیماری محفوظ نگهدارد.

نکات مهم:
-در بررسی های صورت گرفته، در افرادی که فاقد عوامل تشدید و یا افزایش دهنده اوریک اسید هستند، نیازی به بررسی آزمایشگاهی اوریک اسید نیست. در این افراد در صورت وجود افزایش اوریک اسید، در مردان به میزان کمتر یا مساوی ۱۳ میلی گرم در دسی لیتر و در زنان به میزان کمتر یا مساوی ۱۰ میلی گرم در دسی لیتر، نیازی به درمان دارویی نداشته و صرفا اقدامات پیشگیرانه ذکر شده قبلی کافی است.
-در افرادی که بعلت مشکلات اقتصادی، رژیم غذایی مناسبی ندارند، محدودیت رژیم غذایی شدید توصیه نمی شود.
 

علائم:

بیماران مبتلا به نقرس عموما دچار حمله‌های شدید همراه با درد می‌شوند که اصولا در مناطق حساس دست و پا و اکثرا مفصل‌ها پدید می‌آید. حمله‌های نقرسی بسیار شدید و دردناک است! معمولا درد در ناحیه شصت پا شروع می‌شود و به نحوی دردناک است که از خواب بیدارتان می‌کند. بروز ناگهانی درد و تورم مفصل را حمله نقرسی می‌نامند.
ضربات مکرر به این مفصل بزرگ شست پا (مثلا به دنبال راه رفتن طولانی) موجب می‌شود کریستال‌های اسید اوریکی که قبلا در بافت‌های مفصل رسوب کرده، ناگهان به داخل مفصل ریزش کرده و موجب پاسخ التهابی بدن به آن شوند. شایع‌ترین علامت بیماری نقرس در کنار افزایش سطح اسیداوریک خون، التهاب مفصلی دردناک است.
همان طور که گفته شده، معمولا به صورت درد در مفاصل اندام تحتانی و در درجه اول انگشت شست پاست که البته سایر نقاط بدن به ترتیب شیوع، بعد از مفصل انگشت شست پا، می‌تواند مچ پا، پاشنه‌ها، زانوها، مچ انگشتان دست‌ها و آرنج باشد. مفاصل درگیر دچار قرمزی، گرمی، تورم و بسیار حساس می شوند. پوست روی مفاصل قرمز و براق شده، بافتهای اطراف مفصل متورم می شود.
این حملات نقرسی معمولا با یا بدون مصرف دارو بعد از گذشت چند ساعت تا چند روز فروکش می‌کنند. علائم بیمار به‌ندرت ممکن است چند هفته هم به درازا بکشد. بعد از فروکش کردن علائم، بیمار بعدا دچار حملات دیگر شده و این مشکل به تناوب در طول سال‌ها تکرار می‌شود.
گاهی اوقات کریستال‌های اسید اوریک در کیسه‌های بافتی ظریفی که در اطراف مفاصل وجود دارند و به آنها بورس می‌گویند، رسوب کرده و موجب التهاب و درد در آنها می‌شود. التهاب بورس را بورسیت می‌گویند.
در موارد مزمن نقرس، رسوب اسید اوریک در بافت‌ها به صورت متمرکز درآمده و یک توده سفت را در بافت به وجود می‌آورد. به این وضعیت نقرس توفوسی می‌گویند. این رسوب‌ها معمولا در سطح پشتی انگشتان دست، شست پا، پشت آرنج و لاله گوش دیده می‌شود. وجود این رسوبات نشان دهنده بالا بودن بسیار شدید اسید اوریک در بافت‌های بدن است.
از دیگر علائم نقرس، رسوب اسید اوریک در کلیه و ایجاد سنگ‌های کلیوی است که در صورت مزمن شدن، می‌تواند موجب نارسایی کلیه شود. گاهی اوقات بیماری نقرس خود را به صورت آرتریت و التهاب مزمن چند مفصل بدن نشان داده و از این نظر شبیه به بیماری روماتیسم مفصلی می‌شود.
 

علت درد شبانه شست پا

حملات درد و تورم مفصل شست پا در نقرس معمولا شبانه است. در طول روز به‌علت وضعیت ایستاده بدن، مایع میان بافتی زیادی در اندام تحتانی و به خصوص پایین‌ترین قسمت‌های آن، یعنی پاها جمع می‌شود. شب هنگام و وقتی بیمار دراز کشیده و به حالت افقی درمی‌آید، این مایع میان بافتی دوباره به جریان خون برمی‌گردد. در این بازگشت، مایعات زودتر از اسید اوریک به جریان خون برمی‌گردند و در نتیجه غلظت اسید اوریک در پا افزایش می‌یابد.
این اسید اوریک در مفاصل پا رسوب می‌کند و چون در شب، پا سردتر می‌شود، این سرما به رسوب کریستال‌های اسید اوریک در مفصل پا کمک می‌کند. به همین علت، بروز حملات درد و تورم مفصل، در شب بیشتر است.