فرم ثبت و گزارش عوارض ناخواسته دارويي_ADR

گزارش‌دهی عوارض جانبی داروها شما می توانید در صورت مشاهده هرگونه عارضه جانبی یا تجربه نامطلوب در نتیجه مصرف کالاها را در اين فرم اعلام فرماييد • فرم گزارش عوارض جانبی که میتوانید در ادامه مشاهده و پر نمایید:

۱فرم اطلاعات بيمار
۲داروهای مشکوک به عارضه
۳اطلاعات گزارشگر
Hidden

گزارش‌دهی عوارض جانبی داروها

Adr

فرم اطلاعات بيمار

نام و نام خانوادگي(الزامی)
YYYY نقطه MM نقطه DD
MM اسلش DD اسلش YYYY
جنسيت
سابقه بيمار
آیا بعد از تکرار مصرف دارو،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است ؟
سرانجام عارضه دارویی:
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟