فرم ثبت و گزارش خطاهاي دارويي

به سامانه ثبت و گزارش دهی خطاهاي بیمارستان آرام خوش آمدید. همکاران گرامی با اطمینان از عدم امکان بروز هر گونه مشکلی برای شما، خطایی را که خود انجام داده اید و یا از همکاران خود مشاهده نموده اید را در این فرم وارد نمایید.

مشخصات بيمار

نام و نام خانوادگي(الزامی)
جنسيت
MM اسلش DD اسلش YYYY

مشخصات گزارش دهنده

نام و نام خانوادگي(الزامی)
شيفت
نوع گزارش
MM اسلش DD اسلش YYYY

مشخصات

فرد مرتكب خطا كننده
سمت فرد خطا‌ كار

خطا مراقبتي و اجرايي

خطاي دارويي

خطا جراحي

خطا در ثبت

خطای تجهیزات

خطای تشخیصی

خطای آزمایشگاهی

خطای تزریق خون و فرآورده های خونی

عامل بروز خطا

شدت آسیب

اطلاعات تكميلي خطا

نوع خطا
نقش شما در حادثه
خطا منجر به